Mikrocerrahi varikosel ameliyatı bilimsel çalışmalar türkçe-ingilizce

MİKROCERRAHİ VARİKOSEL AMELİYATINDA VASKÜLER DOPPLERİN SİSTEMATİK KULLANIMI TESTİS KAN AKIMININ KESİN OLARAK TANINMASI VE KORUNMASINA İMKAN SAĞLAR.

Please click for english article...

AMAÇ: Subinguinal mikrocerrahi varikosel ameliyatı sırasında intraoperatif doppler ultrasonun sistematik kullanımının etkisini  değerlendirmek.


DİZAYN: Prospektif klinik çalışma


KONUM: Androloji lab ve tersiyer bakım hastanesi üroloji erkek kısırlığı bölümü.


HASTALAR:213 klinik varikosel hastası


UYGULAMA: Bir intraoperatif vasküler doppler akım dedektörü kullanarak subinguinal mikrocerrahi varikosel ameliyatı yapıldı.


ANA SONUÇ:  Bağlanan ven sayısı korunan lenfatikler tanımlanan veya kazayla bağlanan arterler


SONUÇ: İstatiksel olarak anlamlı sayıda fazla arterin doppler kullanıldığında tespit edildiğisaptandı.Ek olarak iç spermatik ven sayısı da anlamlı olarak fazla bulundu.Kazayla arter bağlanması 2 vakada oldu(%11 doppler uygulanmayan grupta) Korunan lenfatik sayısında 2 grup arasında anlamlı bir fark vardı


YORUM: Mikrocerrahi varikosel ameliyatı sırasında doppler kullanımı sonucunda daha fazla sayıda arterin korunması mümkündür.Ayrıca daha fazla iç spermatik venin bağlanmasına imkan tanımaktadır.Bu cihaz cerrahi sonuçlar ve ameliyat güvenliği açısından çekici bir araç olarak düşünülmelidir.

MAKALE:
Klasik inguinal yaklaşımda dış oblik fasyanın açılması nedeniyle ameliyat sonrası işe dönüş geç olmaktadır. Subinguinal yaklaşımda dış oblik fasya açılmadığı ,için daha az ağrı ve daha kısa bir iyileşme süresi vardır. Öte yandan subinguinal yaklaşımda inguinal kesiye göre daha çok iç spermatik venle karşılaşılır.Ayrıca daha fazla arter dalı ile karşılaşma olasılığı vardır.
Mikrocerrahi teknik sayesinde testis arterinin korunma olasılığı artar. Lenfatiklerin korunma olasılığı artar.Nüks oranı azalır ve hidrosel sıklığı azalır.Ayrıca testis arterinin bağlanması testis atrofisi olmasa bile seminifer tubullerin zararı ile sonuçlanabilir.Önceki çalışmalarda subinguinal mikrocerrahi vairkoselektomide%40 oranında birden fazla arter saptanmıştır.Ana spermatik arterin tanımlanması damarın hareketine bağlı olarak gerçekleşir. Fakat küçük ikincil arterler her zaman belirgin değildir. Ve intraoperatif doppler ultrason bu amaç için kullanılır.
İntraoperatif doppler ultrasonun sistematik kullanımı ile ilgili literatürde yeterli bilgi yoktur.Bizim hipotezimize göre bu cihaz daha fazla sayıda arter dalını belirlemektedir.


MATERYAL VE METOD: Sao paolo üniversitesinin kurumsal değerlendirme komitesi tarafından onaylanan bu çalışmada ağustos 2004-temmuz 2008 arasında 213 hastaya subinguinal varikoselektomi uygulandı.213 hastanın 123’üne (%57.7) altın standart mikrocerrahi subinguinal varikoselektomi uygulandı.Geri  kalan 90 hastaya( %42.3) 9.3 ghz vasküler doppler akım dedektörü(nashua. inc) ile mikrocerrahi varikoselektomi uygulandı.Tüm hastalar infertilite değerlendirilmesi için hastanemize sevk edildi. Hepsinde klinik varikosel vardı.Ayakta gerçekleştirilen muayene sonunda 1. Derece valsalva ile aşikar,   2. Derece valsalva olmadan ele gelen , 3. Derece skrotal deride görülebilen  olarak sınıflandırıldı.Daha önce varikosel onarımı geçirmiş skrotal cerrahi veya herni onarımı yapılan hastalar çalışma dışında tutuldu.Cerrahi girişimler 3 erkek infertilite uzmanı tarafından yapıldı .( M.C,  R.P  J.H) Genel bölgesel anestezi yapıldı.Antibiyotik uygulandıktan sonra dış yüzük halkasından 1 cm aşağıda 1.5-2 cm lik kesi yapıldı.Camper ve scarpa fasyası kesildi. Spermatik kord bir pernöz dren yardımıyla ortaya kondu.Dopplersiz grupta mikrocerrahi varikosel onarımı arter ve lenfatik koruyucu teknik ile yapıldı. Spermatik kordun kesinin dışında serbestleştirilmesi dış spermatik venin ortaya konmasına yardım eder. Dış spermatik ven 4.0 ipek ile bağlandı  ve kesildi. Sonra 8-15 gücünde carl zeiss marka mikroskop ile disseksiyon  gerçekleştirildi. Kremasterik lifler uzunlamasına ayrıldı ve spermatik kord ortaya kondu.Küçük kanamalar bipolar koter ile kontrol edildi. Spermatk kord titiz bir şekildeayrıldı.Testiküler arteri tespit etmek için papaverin solüsyonu arteriyel nabzı tespit etmek için kullanıldı. İç spermatik venler ayrıldı ve bağlandı. Bütün lenfatikler dikkatle korundu.
Doppler  grubunda aynı taktik uygulandı.Ancak tüm damarlar vasküler doppler ile tarandı. Sonra skarpa fasyası aralıklı absorbe olan suturle kapatıldı.Cilt 5.0 absorbe olan monofilaman sutur ile kapatıldı.Prosedur değerlendırılmesı,internal spermatik ven sayısı,spermatik arterler ve lenfatikler kaydedildi.Herhangi bir hasar,arter tanımadaki belirsizlik,kazayla arter bağlanması operasyon zamanı kaydedildi.Chi square test ve fischer exact test kullanılarak veriler karşılaştırıldı.Students  t test kullanıldı.Tüm analizler minitab ve SPSS  ile yapıldı.P<0.5 istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Tablo -1 :Mikrocerrahi subinguinal varikosel onarımı yapılacak erkeklerin operasyon öncesi bilgileri

 Dopplerli grup (n = 123)

 Dopplersiz grup (n = 90)

P değeri

Yaş

30.2 ± 7.7

29.3 ± 7.7

0.56

Varikosel  Grade

 Grade 1

19 (15.5%)

13 (14.4%)

 Grade 2

53 (43.0%)

40 (44.5%)

0.50

 Grade 3

51 (41.5%)

37 (41.1%)

Varikosel tarafı

 Sol

21 (17.1%)

28 (31.1%)

0.03

 Bilateral

102 (82.9%)

62 (68.9%)

 

SONUÇLAR
 Preoperatif özellikler tablo 1 de açıklanmıştır.2 grup arasında hasta yaşı ve varikosel grade i açısından anlamlı fark saptanmamıştır.Biz  164 bilateral ,49 sol varikosel ameliyatı yaptık.Doppler grubunda,bilateral operasyon daha fazla idi.Tablo 2 de görüldüğü gibi doppler grubunda tek arter saptanma oranı % 69.5 iken  diğer grupta % 45.5 idi. 2 arter saptanma oranı %43.5 diğer grupta % 28.5 idi.3 veya daha fazla arter doppler grubunda % %11 ,diğer grupta % 2 olarak bulundu. İnternal spermatik arter sayısı doppler grubunda anlamlı olarak yüksekti.İki grup arasında korunan lenfatik damar sayısı açısından fark yoktu.(bkz tablo 2) Operasyon süresi açısından anlamlı fark saptanmadı. ( tablo 2)

Tablo2 :377 vakada ameliyattaki değerlendirme:  bağlanmış iç spermatik venler,korunan lenfatik sayısı,korunan arterler,bağlanan arterler

Variable

 Dopplerli grup (No = 225)

Dopplersiz grup (No: 152)

Pdeğeri

Bağlanmış ven sayısı

8.0 (3.1)

7.3 (2.8)

0.02

Korunmuş arter sayısı

1.6 (0.6)

1.3 (0.5)

<0.01

Bağlanmış arter sayısı

0

2 (1.1%)

0.06

Korunmuş lenfatik sayısı

2.2 (1.2)

2.0 (1.5)

0.21

Tek taraflı operasyon zamanı(min)a

52.8 ± 17.8

53.0 ± 36.7

0.98

Bilateral operasyon zamanı (min)a

101.0 ± 16.2

101.9 ± 16.3

0.37

 

TARTIŞMA


Subinguinal yaklaşımda çok sayıda arter dalının bulunması teknik bir zorluk ortaya çıkartır.Spermatik arter sayısının artması kesinin seviyesine bağlıdır.
Jarow ve arkadaşları spermatik kordda yaptıkları histolojik çalışmada %81 daha fazla arter dalının olduğunu saptadılar. Bu klinik çalışmalarda saptananlardan  daha fazla idi .Bu nedenle yanlışlıkla bağlanan küçük arterlerin rapor edilenlerden daha fazla olması mümkündür. Tüm testis arter dallarının korunması ile ilgili bir konsenus olmamakla birlikte yanlışlıkla bağlanan küçük arter dallarının yetersizspermatojenik  iyileşme veya fertilitenin yetersiz düzelmesi  ile ilgisi olabilir. Çalışmamızda 152 hastanın 2 sinde arter bağlandı.%1.1. Bu oran literatürdeki ile aynıdır. Kremasterik veya iç spermatik arterin korunması olumsuz sekonder sonuçların düşük oranına katkıda bulunuyor gibi görünmektedir. Bu nedenle arter bağlanması önlenmelidir. Doppler grubnda arter bağlanması yoktu.Chan vearkadaşları birkaç nedenden dolayı arter bağlanması olduğunu buldu.İlk olarak arter çapı küçük olabilir ve arter nabzını görmek zor olabilir. İkincisi damarların çok manipülasyonu spazma neden olabilir.Üçüncü olarak arterler birbirine yakın olma eğilimindedir ve venlerin karmaşık dalları arasında bulunabilir. Bütün bu durumlarda vasküler doppler kullanım arter dallarını korumak için yardımcı olabilir Graber ve arkadaşları korunan arter sayısının semen parametrelerindeki iyileşme ile orantılı olmadığını rapor etti. Sonuç olarak varikoselektomide teknolojik gelişmeler (optik büyütme,mikrocerrahi becerileri,vasküler doppler),testiküler arterin korunması için önerilmelidir. Son çalışmalarda bağlanan spermatik ven sayısı ile sperm hareketi ve sperm konsantrasyonunun birbirleriyle doğru orantılı olduğunu göstermiştir.Bu sonuçlar daha çok venin  bağlanmasının reflüde daha büyük bir azalmaya yol açacağını spermatogenezdeki düzelmenin daha çok olacağını,göstermektedir. İlginç olarak bizim çalışmada doppler kullanarak daha çok spermatik ven bağlandı.Bunun nedeni subinguinal yaklaşımda arterlerin etrafında çok sayıda spermatik ven bulunmasıdır.Doppler kullanılması daha çok arter dalının korunmasını sağlamaktadır. Ayrıca daha çok sayıda spermatik ven bağlanır. Mikrocerrahi onarım ,varİkosel ameliyatında altın standarttır. Ancak eşlik eden doppler kullanımı cerrahi sonucu  ve güvenliği artırmaktadır.Doppler kullanımının testis işlevi  ve sperm parametrelerine etkisini araştırmak için ek çalışmalara ihtiyaç vardır.

Referans

1.Agarwal, A., Deepinder, F., Cocuzza, M., Agarwal, R., Short, R.A., Sabanegh, E. et al. Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters: new meta-analytical approach. Urology. 2007; 70:532–538

2.Marmar, J.L., Agarwal, A., Prabakaran, S., Agarwal, R., Short, R.A., Benoff, S. et al. Reassessing the value of varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a new meta-analysis. Fertil Steril.2007; 88: 639–648

3.Ivanissevich, O. Left varicocele due to reflux; experience with 4,470 operative cases in forty-two years. J Int Coll Surg. 1960; 34: 742–755

4.Marmar, J.L., DeBenedictis, T.J., and Praiss, D. The management of varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the external inguinal ring. Fertil Steril. 1985; 43: 583–588

5.Hopps, C.V., Lemer, M.L., Schlegel, P.N., and Goldstein, M. Intraoperative varicocele anatomy: a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach. J Urol. 2003; 170: 2366–2370

6.Goldstein, M., Gilbert, B.R., Dicker, A.P., Dwosh, J., and Gnecco, C. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol. 1992;148: 1808–1811

7.Silber, S.J. Microsurgical aspects of varicocele. Fertil Steril. 1979; 31: 230–232

8.Steinberger, E. and Tjioe, D.Y. Spermatogenesis in rat testes after experimental ischemia. Fertil Steril. 1969; 20: 639–649

9.Grober, E.D., O'Brien, J., Jarvi, K.A., and Zini, A. Preservation of testicular arteries during subinguinal microsurgical varicocelectomy: clinical considerations. J Androl. 2004; 25: 740–743

10.Minevich, E., Wacksman, J., Lewis, A.G., and Sheldon, C.A. Inguinal microsurgical varicocelectomy in the adolescent: technique and preliminary results. J Urol. 1998; 159: 1022–1024

11.Wosnitzer, M. and Roth, J.A. Optical magnification and Doppler ultrasound probe for varicocelectomy. Urology. 1983; 22: 24–26

12.Marmar, J.L. and Kim, Y. Subinguinal microsurgical varicocelectomy: a technical critique and statistical analysis of semen and pregnancy data. J Urol. 1994; 152: 1127–1132

13.Jarow, J.P., Ogle, A., Kaspar, J., and Hopkins, M. Testicular artery ramification within the inguinal canal. J Urol. 1992; 147: 1290–1292

14.Matsuda, T., Horii, Y., and Yoshida, O. Should the testicular artery be preserved at varicocelectomy?. J Urol. 1993; 149: 1357–1360

15.Student, V., Zatura, F., Scheinar, J., Vrtal, R., and Vrana, J. Testicle hemodynamics in patients after laparoscopic varicocelectomy evaluated using color Doppler sonography. Eur Urol. 1998; 33: 91–93

16.Penn, I., Mackie, G., Halgrimson, C.G., and Starzl, T.E. Testicular complications following renal transplantation. Ann Surg. 1972; 176: 697–699

17.Chan, P.T., Wright, E.J., and Goldstein, M. Incidence and postoperative outcomes of accidental ligation of the testicular artery during microsurgical varicocelectomy. J Urol. 2005; 173: 482–484

18.Belani, J.S., Yan, Y., and Naughton, C.K. Does varicocele grade predict vein number and size at microsurgical subinguinal repair?. Urology. 2004; 64: 137–139

19.Pasqualotto, F.F., Lucon, A.M., de Goes, P.M., Sobreiro, B.P., Hallak, J., Pasqualotto, E.B. et al.Relationship between the number of veins ligated in a varicocelectomy with testicular volume, hormonal levels and semen parameters outcome. J Assist Reprod Genet. 2005; 22: 245–249

Please click for english article...

 




Fatih/İSTANBUL